Основные механизмы формирования артериальной гипертензии при ожирении
Согласно данным современных исследований*, ожирение является одной из основных причин развития гипертонической болезни у 65 % женщин и 78 % мужчин. К основным механизмам формирования артериальной гипертензии на фоне избыточной массы тела относятся следующие.
Изменения почечной гемодинамики
Установлена прямая зависимость между увеличением массы и снижением выведения натрия с мочой. В основе данного эффекта лежат механизмы активации симпатоадреналовой и ренин-ангиотензивной систем, а также гиперинсулинемия. У больных, страдающих ожирением, наблюдается низкий натрийуретический ответ. Задержка натрия в сочетании с другими факторами может привести к развитию протеинурии, гломерулосклероза, функциональной недостаточности нефронов. Подобные изменения почечной гемодинамики в конечном счете способствуют формированию гипертонии.
Структурные изменения в почках
При ожирении у больного может развиться особый вариант поражения клубочкового аппарата почек, сопровождающийся сегментарным гломерулосклерозом. Масса почек увеличивается по причине накопления липидов, эндотелиальных клеток, отложений солей. На фоне этого происходит увеличение внутрипочечного давления, замедление тубулярного потока и, как следствие, задержка натрия. Нарушение выведения этого химического элемента с мочой и становится причиной развития гипертонии.
Активация симпато-адреналовой нервной системы (САС)
Гиперактивация САС может привести к усилению афферентной иннервации почек и росту внутрипочечного давления, инсулинорезистентности, повышению уровня лептина, ангиотензина II, жирных кислот, нарушению барорефлекторной регуляции и пр. Замечено, что препараты, которые подавляют центральную симпатическую активность, более значимо снижают артериальное давление у пациентов с избыточной массы тела, чем у больных с нормальным весом.
Инсулинорезистентность
Сегодня гиперинсулинемия считается ведущим фактором в развитии гипертонической болезни на фоне ожирения. Известно, что при избыточной массе тела уровень инсулина в организме растет. Это связано с необходимостью поддерживать обмен жирных кислот и углеводов на более высоком уровне. В то же время периферические ткани становятся инсулинорезистентными. Данные исследований** позволяют сделать вывод о том, что в результате происходит нарушение инсулин-опосредованной вазодилатации. Именно это и способствует повышению уровня артериального давления.
Свободные жирные кислоты
Высокий уровень свободных жирных кислот может привести к повышению показателей артериального давления за счет вазоспатического эффекта. Он реализуется через адренергические рецепторы. У больных с висцеральной формой ожирения в печень поступает слишком большое количество свободных жирных кислот. Это приводит к активации почечных афферентных путей, гиперактивации САС и способствует формированию инсулинорезистентности.
Лептин
Данный пептид состоит из 167 аминокислот и является важным фактором в патогенезе ожирения и гипертонической болезни. Это связано с наличием у лептина различных механизмов прессорного эффекта. Количество данного пептида напрямую коррелирует с объемом жировой ткани. Уровень лептина повышен у людей с избыточной массой тела. Гипертензивный эффект пептида усиливается на фоне эндотелиальной дисфункции, почти всегда имеющей место при ожирении. Устойчивого снижения прессорного эффекта лептина удается добиться за счет α- и β-адренергической блокады.
*Licata G, Scaglione, Capuana G, Parrinello G, Divincenzo D, Mazzola G. Hypertension in obese subjects: distinct hypertensive subgroup. J Hum Hypertens, 1990, 4: 37-41.
**Laasko M, Edelman SV, Brechtel G, Baron AD. Decreased effect of insulin to stimulate skeletal muscle blood flow in obese men. J Clin Invest, 1990, 85: 1844-1852.