Определение и классификация АГ

Определение 

Под термином "артериальная гипертензия" подразумевают синдром повышения артериального давления (АД) при "гипертонической болезни" и "симптоматических артериальных гипертониях". Артериальная гипертония (АГ) - состояние, при котором систолическое артериальное давление составляет 140 мм рт. ст. или выше и/или диастолическое артериальное давление - 90 мм. рт. ст. или выше у лиц, которые не получают антигипертензивную терапию. 

Термин "гипертоническая болезнь" (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 году, соответствует употребляемому в других странах понятию "эссенциальная гипертония". Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является артериальная гипертония, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (симптоматические АГ). 

В силу того, что ГБ - гетерогенное заболевание, имеющее довольно отчетливые клинико-патогенетические варианты с существенно различающимися на начальных этапах механизмами развития, в научной литературе вместо термина "гипертоническая болезнь" часто используется понятие "артериальная гипертония". 

Классификация АГ

Определение степени повышения АД

Классификация величины АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице 1. Если значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) попадают в разные категории, то степень тяжести АГ оценивается по более высокой категории. Наиболее точно степень АГ может быть определена у пациентов с впервые диагностированной АГ, а также у больных, пока еще не принимающих антигипертензивные препараты.

Результаты суточного мониторирования АД (СМАД) и самостоятельных измерений АД больными на дому могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении. Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, измерений АД, сделанных врачом и самим пациентом в домашних условиях, различны. О наличии АГ при оценке результатов СМАД свидетельствует среднесуточное АД >130/80 ммрт.ст., при самостоятельном измерении АД пациентом в домашних условиях >135/85 ммрт.ст. и при измерении медицинским работником >140/90 мм рт.ст. (таблица 2). 

Следует иметь в виду, что критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском ССЗ существует прямая связь, начиная с величины 115/75 ммрт.ст. Однако, использование классификации величины АД упрощает диагностику и лечение АГ в повседневной практике.

Таблица 1

Классификация уровней артериальной гипертонии ВОЗ (1999 г.) 

 Примечание: * ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 степени согласно уровню САД.

Таблица 2

Пороговые уровни АД для диагностики АГ по данным различных методов измерения 

Cтадии гипертонической болезни
ГБ I стадии предполагает наличие АГ, при отсутствии поражения органов мишеней (ПОМ).
ГБ II стадии – наличие АГ и присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней.
ГБ III стадии устанавливается при наличии АГ и АКС. 

По течению выделяют доброкачественную АГ (медленно прогрессирующая) и злокачественную АГ (быстро прогрессирующая). 

Симптоматическая артериальная гипертония – артериальная гипертония, причинно связанная с заболеваниями или повреждениями органов, участвующих в регуляции артериального давления. 

Классификация симптоматических артериальных гипертоний
1. Почечные
1.1. Паренхиматозные и интерстициальные заболевания почек (гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз и др.).
1.2. Реноваскулярная патология (атеросклероз почечной артерии, аневризмы почечной артерии, васкулиты, тромбоз, эмболия и др.).
1.3. Врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей  (поликистоз, дистопия почек и др.).
1.4. Вторичные поражения почек при туберкулезе, СКВ, системной склеродермии и др. 

2. Эндокринные гипертонии
2.1. Феохромоцитома.
2.2. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона).
2.3. Идиопатическая гиперплазия коры надпочечников (псевдопервичный гиперальдостеронизм).
2.4. Болезнь (синдром) Иценко-Кушинга. 

3. Гемодинамические (развивающиеся при поражении сердца и крупных сосудов)
3.1. Атеросклероз аорты.
3.2. Стенозирующее поражение сонных и вертебробазилярных артерий.
3.3. Коарктация аорты.
3.4. Недостаточность аортальных клапанов.
3.5. Полная атриовентрикулярная блокада. 

4. Нейрогенные гипертонии (при заболеваниях и поражениях нервной системы)
4.1. Сосудистые заболевания и опухоли мозга.
4.2. Воспалительные заболевания ЦНС (энцефалит, менингит, полиомиелит, диэнцефальный синдром).
4.3. Травмы мозга (посткоммоционный и постконтузионный синдром).
4.4. Полиневриты. 

5. Особые формы вторичных гипертоний
5.1. Солевая и пищевая гипертония (при чрезмерном употреблении соли, при употреблении веществ, богатых тирамином – некоторые сорта сыра и красное вино).
5.2. Лекарственная гипертония (при приеме ГКС, НПВС, гормональных противозачаточных средств, симпатомиметиков, кокаина, эритропоэтина, циклоспорина и др.).

Факторы, влияющие на прогноз.
Оценка общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска 

Величина АД является важнейшим, но далеко не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит от величины АД, а также наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска (ФР), поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС).

Таблица 3

Критерии стратификации риска 

В зависимости от степени повышения АД, наличия ФР, ПОМ и АКС все больные АГ могут быть отнесены к одной из четырех групп риска: низкого, среднего, высокого и очень высокого дополнительного риска (таблица 4).

Термин "дополнительный риск" используется, чтобы подчеркнуть, что риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смерти от них у пациентов с АГ всегда больше, чем средний риск в популяции. Эта система стратификации риска, учитывающая собственно факторы риска, ПОМ, СД, МС и АКС разработана на основании результатов Фремингемского исследования ("Фремингемская модель"). Она достаточно проста, удобна в использовании и имеет большое значение при выборе тактики лечения больных (стартовая терапия АГ, определение целевого уровня АД и конечных целей лечения, необходимость назначения комбинированной терапии, потребность в статинах и других негипотензивных препаратах), которая зависит от начального общего сердечно-сосудистого риска. По этой системе стратификации риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) определяется врачом после завершения полного обследования пациента.

Таблица 4

Стратификация риска у больных АГ* 

* точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полно проведено клинико-инструментальное и биохимическое обследование больного. При отсутствии данных УЗИ сердца и сосудов, проводящихся для диагностики ГЛЖ и утолщения стенки (или наличия бляшки) сонных артерий, до 50% больных АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или среднего риска вместо высокого или очень высокого.

Экспресс-оценка уровня риска может проводиться с использованием европейской системы стратификации SCORE, которая имеет такую же градацию величин риска, как и "Фремингемская модель" - низкий, средний, высокий и очень высокий.

Однако надо иметь в виду, что по "Фремингемской модели" оценивается риск заболеваемости и смерти, а по модели SCORE оценивается только риск смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом, в течение 10 лет у больных, не имеющих доказанной ишемической болезни сердца (ИБС).

По "Фремингемской модели" низкому риску соответствует вероятность развития ССО и смерти от них в течение ближайших 10 лет <15%, среднему риску - 15-20%, высокому - 20-30% и очень высокому риску >30%. При оценке величины риска по модели SCORE учитываются пол, возраст, статус курения, величина АД и ОХС.

Для РФ по системе SCORE низкому риску соответствует вероятность смерти в течение ближайших 10 лет <5%, среднему риску - 5-9%, высокому - 10-14% и очень высокому риску >15%. Особого внимания требуют пациенты с высоким и очень высоким риском развитие ССО как по "Фремингемской модели", так и по системе SCORE (таблица 5).

Таблица 5

(таблица 5)сяегории низкого или среднего риска вместо высокого или очень высокого. бляжки)

Систему стратификации риска SCORE у больных, имеющих высоко вероятные ПОМ и АКС, целесообразно использовать как предварительную с последующим уточнением величины риска по методу стратификации, основанному на "Фремингемской модели" после проведения дополнительной обследования.